• 护理记录书写中存在的问题分析及对策 不要轻易放弃。学习成长的路上,我们长路漫漫,只因学无止境。


      照顾护士五光十色记载是对住院患者全进程举行实在、主观、正确、实时、完好的记载;它不只反映照顾护士五光十色技术程度、基础理论知识程度、实际事情才能,并且也是医师视察诊疗后果和调解治疗方案的首要依据,同时新的《医疗事故处置条例》[1]明白划定,照顾护士五光十色记载是病历的首要组成部分,并以主观资料作为法令文件,为护患单方提供法令保护及举证依据。以是标准照顾护士五光十色记载的誊写,进步照顾护士五光十色记载誊写外延,增强小我私家防护意识,是照顾护士五光十色人员必需求注重的问题。笔者自2012年12月- 2013年11月对本院1000份入院和入院病历举行整顿剖析,发觉具有问题的照顾护士五光十色病历有308份,现就其具有问题剖析报导以下。

      1 具有的问题及原因剖析

      1. 1 照顾护士五光十色记载不谨严,笔迹涂改不清,不实时、不正确

      照顾护士五光十色记载誊写要求谨严,而在抽查的病例中发觉眉栏填写不全、笔迹涂改不清、错字、无标点符号、笔迹潦草、花式欠标准等现象占68.5%(211/308),影响照顾护士五光十色记载的主观性、实在性,在医疗事件有纠纷时,具有举证不力的缺点,次要是因为照顾护士五光十色人员事情不认真,责任心不强,缺少小我私家保护意识形成的。照顾护士五光十色记载不实时、不正确占25.3%(78/308),患者住院期间的照顾护士五光十色记载应根据照顾护士五光十色级别举行病情视察和记载,惟独实时、正确并按划定的光阴誊写照顾护士五光十色记载,才能包管照顾护士五光十色记载书的实在性和主观性。因为医护人员疏浚不到位,大夫开具医嘱的光阴和十大正规赌博网,正规十大赌博平台大全,十大正规赌博网站排名护士实行的光阴不符,照顾护士五光十色人员事情繁忙,形成记载不实时,不正确,不实时,。

      1. 2 将照顾护士五光十色记载与接班讲演相混杂

      照顾护士五光十色记载与接班讲演二者间虽然关系密切,相辅相成,然而二者具有诸多不同要素,其誊写挨次、内容、方式、侧重点均不相反,照顾护士五光十色记载应记载患者某一光阴段的病情转变、所实行的照顾护士五光十色情形及照顾护士五光十色后的后果,而非本班护士需求嘱下一班护士需求实现或视察的情形[2]。而在所检讨的照顾护士五光十色记载中出现请各班继续视察病情转变等内容占32.5%(98/308),与接班讲演基础相反。次要原因为护士将照顾护士五光十色记载与接班讲演观点相混杂。

      1. 3 代写照顾护士五光十色记载

      跟着社会的进步和生长,人们的法令意识逐步增强,医疗争议愈来愈多。然而有的护士法令意识仍然淡漠,小我私家保护意识不强,在抽查的病历中仍有代写照顾护士五光十色记载的情形1.9%(6/308),如当上一班的护士漏写记载或漏签名时,让下一班护士代填写,或者间接找别人代写照顾护士五光十色记载。因代写人不了解患者情形,不克不及实时发觉问题,影响了照顾护士五光十色记载的实在性,其次要原因是未充足意识照顾护士五光十色记载作为法令资料的首要性。

      2 对策

      2. 1 增强照顾护士五光十色人员法令观点,进步法令意识

      增强法制教育,增强照顾护士五光十色人员法制观点,进步法令意识。跟着社会的进步和生长,在利益的使令下,医疗争议愈来愈多,照顾护士五光十色人员要充足意识到即便在照顾护士五光十色患者的进程中即便没有失误,但因为照顾护士五光十色记载的缺点,也会使医务人员在医疗纠纷中承当本不应承当的法令责任;也要充足意识到照顾护士五光十色记载在医疗纠纷举证中的首要作用;更要充足懂得在法制日益健全的今天,医务人员不只要有崇高的职业道德情操,还必需具备依十大正规赌博网,正规十大赌博平台大全,十大正规赌博网站排名法行医的综合素质。 因而,照顾护士五光十色人员要认真深造《医疗事故处置条例》及照顾护士五光十色行为的主体资格、护患单方的民事权力和民事使命、照顾护士五光十色行为应遵照的基础原则、监护人的挨次和责任等相干法令知识,明白本身在新的医疗环境下所处的位置,从法令的角度来审视照顾护士五光十色记载的谨严性和首要性,认真地誊写各类照顾护士五光十色文件,从而防止承当不必要的法令责任[3]。

      2. 2 增强照顾护士五光十色记载誊写标准的深造

      增强照顾护士五光十色记载誊写标准的深造,进步护士照顾护士五光十色记载的誊写才能。医院应按期结构深造并把握照顾护士五光十色文书的誊写方式、誊写标准和要求。要求每个护士熟习并把握照顾护士五光十色病历誊写标准及细则,同时结合实际具有的缺点举行剖析,科室内相互会商,提出改进方式。做到“誊写标准,笔迹清楚,术语正确,内容实在主观,严禁涂改伪造”。还要时常举行照顾护士五光十色记载中相干法令问题知识讲座,进步照顾护士五光十色人员对标准照顾护士五光十色记载誊写首要性的意识,从而进步护士照顾护士五光十色记载的品质。

      2. 3 加大照顾护士五光十色病历品质环节办理力度

      照顾护士五光十色记载是照顾护士五光十色人员对病人病情视察和实行照顾护士五光十色的原始笔墨记载,是首要的法令文书。因而,照顾护士五光十色人员要强化品质意识,在品质把持上实行层层把关,从基层抓起。起首责任护士时常对本身的分担病历举行自查、小我私家完善,其次护士长每天要抽查本科室的照顾护士五光十色记载并举行指导,照顾护士五光十色部每季度结构质控护士长对全院各科室照顾护士五光十色记载举行检讨,并设有专职质控护士长对入院和入院病历举行抽查,对具有的问题举行统计剖析和回响反映,并要求实时整改直至标准,以淘汰誊写问题,从而确保照顾护士五光十色记载誊写品质。

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